Formularz zgłoszeniowy PROM / Dział Współpracy z Zagranicą

Strona 1/5

UWAGA

Komisja oceniająca bierze pod uwagę wyłącznie dane zawarte w niniejszym Zgłoszeniu do programu PROM. Wszystkie pola oznaczone symbolem * są obowiązkowe do wypełnienia. W przypadku, gdy dane pole nie dotyczy wyjazdu, należy wpisać „NIE DOTYCZY”. W razie popełnienia błędu w formularzu lub potrzeby ponownego przesłania zgłoszenia prosimy o kontakt z dr Pawłem Truszkiewiczem: P.Truszkiewicz@dwz.uz.zgora.pl.

Cel wyjazdu (aktywność): *

Proszę wybrać opcję.

Status osoby wnioskującej: *

Proszę wybrać opcję.

INFORMACJE I

Dane kandydata i adres

Imię: *

Proszę wypełnić pole.

Nazwisko: *

Proszę wypełnić pole.

Tytuł, stopień naukowy:

Proszę wypełnić pole.

Data urodzenia: *

Proszę wybrać datę.

Ulica i nr domu: *

Proszę wypełnić pole.

Kod pocztowy: *

Proszę wypełnić pole.

Miejscowość: *

Proszę wypełnić pole.

Państwo: *

Proszę wypełnić pole.

Telefon kontaktowy: *

Proszę wypełnić pole.

Uczelniany adres e-mail: *

Proszę wypełnić pole.

* pole wymagane

Strona 2/5

Wyjazd do

Informacja o planowanym wyjeździe

Instytucja przyjmująca: *

Proszę wypełnić pole.

Adres instytucji przyjmującej - Miejscowość: *

Proszę wypełnić pole.

Adres instytucji przyjmującej - Kraj: *

Proszę wypełnić pole.

Planowana data rozpoczęcia mobilności (dzień wyjazdu): *

Proszę wybrać datę.

Planowana data zakończenia mobilności (dzień powrotu): *

Proszę wybrać datę.

Ilość dni pobytu w instytucji przyjmującej: *

Proszę wypełnić pole.

* pole wymagane

Strona 3/5

Czy potrzebna jest opłata związana z udziałem w aktywnościach (np. opłata za udział w konferencji, koszt szkolenia)

Dodatkowe opłaty *

Proszę wybrać opcję.

Jeśli tak, to opisz krótko jaki koszt i na co:

Dodatkowe opłaty

Proszę wypełnić pole.

Czy potrzebne są koszty związane z wynajmem sprzętu lub zakupem usług niezbędnych do zapewnienia udziału osób ze specjalnymi potrzebami

Dodaktowe koszty *

Proszę wybrać opcję.

Jeśli tak, to opisz krótko jaki koszt i na co:

Dodatkowe Koszty

Proszę wypełnić pole.

* pole wymagane

Strona 4/5

INFORMACJE III

Dane rachunku bankowego do przelewu wsparcia mobilności

Nazwa Banku *

Proszę wypełnić pole.

Kod SWIFT banku *

Proszę wypełnić pole.

Przelew wykonywany jest w PLN

Numer rachunku bankowego *

Numer konta bankowego w formacie IBAN, np. PL05 1090 2402 1842 2778 9664 8467

Proszę wpisać numer konta bankowego w formacie IBAN.

Waluta w jakiej prowadzony jest rachunek

Proszę wypełnić pole.

* pole wymagane

Strona 5/5

INFORMACJE IV

Poniżej należy załączyć wypełniony ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO PROM w wersji edytowalnej (word), na jego podstawie oceniany będzie wniosek oraz przeprowadzana ewaluacja. ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO PROM dostępny jest na stronie projektu https://welcomecenter.uz.zgora.pl/pl/projekty/prom - w menu Do Pobrania.

ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO PROM *

ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO PROM

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Proszę załączyć odpowiedni plik.

Oświadczam, że informacja zawarte w formularzu zgłoszeniowym PROM są zgodne z prawdą. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami realizacji Programu PROM opublikowanymi na stronie https://welcomecenter.uz.zgora.pl/pl/projekty/prom oraz spełniam kryteria rekrutacji na wyjazdy w ramach PROM. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu PROM zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że uzyskałem zgodę bezpośredniego przełożonego na zgłoszenie uczestnictwa w Programie.

Oświadczenie: *

Proszę wybrać opcję.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z "Klauzulą informacyjna Uniwersytetu Zielonogórskiego dotycząca przetwarzania danych osobowych uczestników projektów finansowanych ze środków Funduszy Europejskich dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 (FERS)" dostępną na stronie Projektu https://welcomecenter.uz.zgora.pl/pl/projekty/prom

Oświadczenie II: *

Proszę wybrać opcję.

* pole wymagane

Formularz zgłoszeniowy PROM

Zgłoszenie do projektu PROM

Strona 1/5

UWAGA

Cel wyjazdu (aktywność): *

Status osoby wnioskującej: *

INFORMACJE I

Imię: *

Nazwisko: *

Tytuł, stopień naukowy:

Data urodzenia: *

Ulica i nr domu: *

Kod pocztowy: *

Miejscowość: *

Państwo: *

Telefon kontaktowy: *

Uczelniany adres e-mail: *

Strona 2/5

Wyjazd do

Instytucja przyjmująca: *

Adres instytucji przyjmującej - Miejscowość: *

Adres instytucji przyjmującej - Kraj: *

Planowana data rozpoczęcia mobilności (dzień wyjazdu): *

Planowana data zakończenia mobilności (dzień powrotu): *

Ilość dni pobytu w instytucji przyjmującej: *

Strona 3/5

Dodatkowe opłaty *

Dodatkowe opłaty

Dodaktowe koszty *

Dodatkowe Koszty

Strona 4/5

INFORMACJE III

Nazwa Banku *

Kod SWIFT banku *

Numer rachunku bankowego *

Waluta w jakiej prowadzony jest rachunek

Strona 5/5

INFORMACJE IV

ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO PROM *

Oświadczenie: *

Oświadczenie II: *